应对未分化疾病从过度诊断走向医患共同决策

临床工作中常会遇到患者主诉为多种多样的不适但经详细检查仍无法明确诊断的情况，目前国内学者多将此类临床问题称为“未分化疾病”［1］，而国际上则多采用“医学无法解释的躯体症状”（medically unexplained physical symptoms，MUPS）进行描述［2］。未分化疾病是临床上普遍存在的医学问题，但由于研究人群和方法存在差异，因此国际上统计的未分化疾病患病率相差较大，一般认为未分化疾病患病率不低于30%，且社区、诊所统计的未分化疾病患病率较高［3］。

多数未分化疾病呈暂时性发作且经简单对症治疗效果良好，但部分未分化疾病症状持续时间较长且经多次或反复检查仍无法确诊、经验性或对症治疗效果不明显，患者常反复在综合性医院各科室之间就诊，而大量、价格昂贵的检查除造成过量医疗资源耗费外，还会加重患者焦虑、造成医患矛盾激化并导致一系列医疗及社会问题［4］。国内一项调查结果显示，42%的未分化疾病患者就诊次数超过12次，且75%的未分化疾病患者认为其症状没有被确诊［5］，因此未分化疾病的过度诊断问题不得不加以重视与反思。本文系统归纳了未分化疾病的特点，指出了未分化疾病的过度诊断问题并就医患如何共同决策而解决这一问题总结了一些实践方法，现报道如下。

1 未分化疾病的特点

未分化疾病患者症状可出现在1个或多个系统，以全身各处疼痛最为多见，消瘦、心悸、乏力、水肿、头晕等症状亦较为常见，但大部分患者经多次检查或长期随访未发现器质性病变，或发现异常但无法充分解释症状［3］；此外，部分未分化疾病患者伴有抑郁等心理问题，提示未分化疾病与患者心理和精神状态有一定联系和相互作用［3］。

目前，未分化疾病的病因和发病机制尚不明确，患者个人社会人口学特征、心理和精神状态、人格特征及外界环境刺激因素等均可导致未分化疾病［6］，如女性未分化疾病患病率及严重程度均甚于男性等［7］。由于未分化疾病的诊断标准尚不统一、多数临床医生对未分化疾病认识不足，因此未分化疾病难免存在漏诊与误诊［8］。除参考《心理障碍诊断与统计手册》第四版（DSM-Ⅳ）中的不完整诊断意见外，通过排除法排除能用器质性疾病或精神障碍解释的症状、人为障碍造成的症状及造成严重身心功能损伤的事件3种情况后，也可考虑未分化疾病的诊断［3］。

此外，由于未分化疾病患者常伴有抑郁症状，因此抗抑郁药物治疗未分化疾病具有一定疗效，但有研究表明单纯采用药物治疗未分化疾病的效果十分有限［9］，其原因可能与多数未分化疾病患者未主动接受心理医师的诊疗有关。目前，医学界较认同从生物、心理、社会3个层面来综合应对未分化疾病，长期、个体化与多元化健康管理模式如认知行为疗法、结构式照护及集中运动疗法等在应对未分化疾病方面可能具有重要作用［9］。

2 未分化疾病的过度诊断问题

2.1 过度诊断的现状和负面效应 随着人们对医学和健康认识的不断加深，过度诊断问题已受到广泛关注，但医学界对过度诊断的定义尚不统一。有学者认为，过度诊断是指诊断得出的生理或心理异常，不会给患者造成医学上预期的健康威胁［10］；这一观点虽考虑了诊断技术进步及诊断水平提高带来的过度诊断问题，但是忽视了临床上更加常见的“少有所获”及“所获无益”的筛查情况，如对未分化疾病的诊断。由于现代医疗保健体系强调在临床没有发现疾病之前就对相应症状进行诊断和缓解，因此过度诊断是现代医疗保健体系所固有的［11］，但多数情况下过度诊断对于患者而言弊大于利，甚至是没有获益的［12］，而由于临床医生在首诊时无法准确判断患者的获益情况，因此过度诊断的利弊常通过不同的医疗决策整体趋势体现［11］。目前，关于过度诊断现状的研究主要集中在肿瘤筛查领域，针对非肿瘤性疾病过度诊断现状的研究报道较少见［11］，但未分化疾病的过度诊断问题是十分突出的：未分化疾病的症状特点及诊断参考标准使临床医生在诊断过程中常假定患者存在未诊断的器质性疾病或病变，其为避免漏诊及误诊而常采取过度检查及高分辨率诊断技术，但检查常不能明确诊断或得到的诊断不能同症状相匹配，从而进一步加剧过度检查，增大了过度诊断的可能性［13］。

本文要点：

未分化疾病常被称为“医学无法解释的躯体症状”（medically unexplained physical symptoms，MUPS）。作为临床上普遍存在的问题，未分化疾病因受患者、医生、技术、行业因素等影响而使其过度诊断问题十分突出，为减少未分化疾病过度诊断及其带来的负面效应，应重视将医疗理念从 “以疾病为中心”转变为“以患者为中心”，并在未分化疾病诊疗过程中贯彻医患共同决策，充分考虑患者诉求，建立以信任为基础的契约式诊疗关系，最终使患者获益最大化！

文章来源：《文艺争鸣》 网址: http://www.wyzmzz.cn/qikandaodu/2021/0406/442.html